為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案落地實施，國家醫保局近日印發《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（以下簡稱《通知》）。
國家醫保局積極推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。我國先后啟動DRG和DIP付費支付方式試點。所謂DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進行支付。所謂DIP付費，即按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付。
截至2023年底，全國超九成的統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進醫療機構主動控制成本、規范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫保部門和醫療機構、醫務人員反映現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態調整。為有效回應各方關切，國家醫保局通過醫保信息平臺收集醫療機構真實歷史數據，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數據，DIP收集91個城市的4787萬條病例數據，形成基礎數據庫。經過統計學專家的統計分析，依托中華醫學會、中華口腔醫學會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛生健康部門、財政部門、地方醫保部門、醫療機構的意見建議，形成了2.0版分組方案。
《通知》要求，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本，提高支付方式規范統一性。《通知》提示，用足用好現有政策安排，賦能醫療機構，用好特例單議機制，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，醫保經辦機構按季度或月組織專家審核評議，申報數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。
《通知》要求，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。同時明確，醫療機構不得將DRG/DIP支付標準作為限額對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。鼓勵通過基金預付緩解醫療機構資金壓力，各地可根據基金結余情況向定點醫療機構預付1個月左右的預付金。《通知》要求今年9月底前對2023年以前按照協議約定應付未付的醫保基金開展全面清理。
《人民日報》（2024年07月24日 07版）（記者 孫秀艷）
