在醫(yī)療資源富集的北京，一些大型三甲醫(yī)院床位資源常供不應(yīng)求，患者入院往往需要排隊等待。如何將有限的床位資源最大化地利用起來、縮短患者入院等候時間？今年3月，北京市衛(wèi)生健康委印發(fā)《北京市2024年改善醫(yī)療服務(wù)工作方案》，其中首次正式提出，今年將以市屬三級醫(yī)院為重點，啟動試點“全院一張床”管理，鼓勵有條件的醫(yī)院對住院床位統(tǒng)一管理，確保有限的床位資源得到充分利用，緩解患者“住院難”。所謂“全院一張床”，就是醫(yī)院哪里有床患者住哪里，讓醫(yī)生跟著患者跑，各科室床位成為流動的共享資源。北京青年報記者走訪發(fā)現(xiàn)，目前本市已有部分醫(yī)院開展該項試點，也有的醫(yī)院在“觀望”。改革非易事，醫(yī)療質(zhì)量如何保證？跨專業(yè)護理能否接得住？各部門參與積極性如何提升？新機制“牽一發(fā)而動全身”，實踐中尚有諸多難點需破題。
多家醫(yī)院“試水”設(shè)計整套制度
6月20日15時，大興區(qū)人民醫(yī)院三層的胸外血管外科病區(qū)內(nèi)，陳女士剛輸完液正躺在病床上休息。“昨天上午來醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)偏高，下午就住院了，得通過吃藥、輸液把轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值降下來。”陳女士患有胃癌，需定期來大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科復(fù)查，但當(dāng)日腫瘤內(nèi)科病區(qū)床位已滿，而胸外血管外科還有空床，陳女士得以順利住院。
對于大興區(qū)人民醫(yī)院胸外血管外科護師鮑佳竹來說，“共享床位”已經(jīng)是工作日常，她所在的病區(qū)共有30張床，當(dāng)日有6張?zhí)幱诠蚕頎顟B(tài)，收住了來自泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、急診等不同科室的患者。護士站每日都會記錄“共享床位”的情況，雖然這些來自外科室的患者病情相對穩(wěn)定，但依然會得到值班護士的“格外關(guān)注”，每日至少進行兩次病房巡視，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑對患者采取治療措施。
北青報記者在走訪中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院已就床位統(tǒng)一調(diào)度開展多年探索，大興區(qū)人民醫(yī)院自2018年開始實行“全院一張床”，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)床位調(diào)配，優(yōu)先保證急危重癥患者入住。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院也已經(jīng)試點了10年時間，專門成立病房管理委員會、設(shè)計了一整套制度，由住院中心統(tǒng)一調(diào)度床位。
醫(yī)院床位設(shè)定一般根據(jù)實際需求進行測算，部分科室往往有著季節(jié)性的“忙閑規(guī)律”，比如秋冬季節(jié)是呼吸道疾病的高發(fā)期，呼吸科往往相對繁忙。此外，每日病人入院需求數(shù)量也不同，有的科室當(dāng)天可以收滿，有的則有空缺，跨科室收住患者能動態(tài)調(diào)配資源，可有效提高床位使用效率。
床位分配遵循“就近原則”
相較于傳統(tǒng)的由各科室“掌管”床位調(diào)配的模式，“全院一張床”打破科室之間的壁壘，床位成為醫(yī)院的公共資源，實行統(tǒng)一調(diào)度，讓醫(yī)生跟著患者跑。在這一模式下，患者仍主要由專科收治，實行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，只是病床位置不再固定。在病床分配上并非隨意混住，目前，各醫(yī)院的模式基本遵循“就近原則”，即將患者收住到相似的專科或位置相近的病區(qū)，以保證治療質(zhì)量和安全。
試點的效果有目共睹。據(jù)大興區(qū)人民醫(yī)院副院長袁景林介紹，經(jīng)過多年探索，全院1100張床中，每天有20張到30張床處于“共享”狀態(tài)，全院床位使用率達(dá)96%左右，尤其是針對急診的效果立竿見影，“以前急診搶救室和留觀室的患者滯留時間相對較長，可能需要兩三天才能有床位，現(xiàn)在搶救室出來的病人不超過10小時就能找到床位，留觀室的患者不超過20個小時。”2023年，該院通過床位統(tǒng)一調(diào)度解決了1900人次患者的住院需求。在北京清華長庚醫(yī)院，2014年建院之初就在推行“全院一張床”，在保證婦產(chǎn)科、兒科、ICU等特殊科室床位的基礎(chǔ)上，讓全院855張普通床位全部納入調(diào)度平臺，床位使用率達(dá)到100.5%。
試點不是“一刀切”邊摸索邊總結(jié)經(jīng)驗
根據(jù)市衛(wèi)健委今年3月印發(fā)的《北京市2024年改善醫(yī)療服務(wù)工作方案》，本市正式提出試點“全院一張床”管理，要以市屬三級醫(yī)院為重點，設(shè)立或指定專門部門作為全院床位收治管理機構(gòu)，利用信息化技術(shù)，加強床位統(tǒng)一管理，提高床位使用效率。針對這一試點的初衷，北京青年報記者采訪了市衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人，該負(fù)責(zé)人表示，之所以推出這項試點，就是瞄準(zhǔn)入院難題，解決科室床位“忙閑不均”，提高床位使用效率。“我們沒有強制性地‘排工期’，不是‘一刀切’，而是鼓勵有條件的醫(yī)院根據(jù)自身實際情況去嘗試。”
該負(fù)責(zé)人還表示，關(guān)鍵要做好對病人的管理，即醫(yī)療質(zhì)量安全的問題。“首先主管醫(yī)生要到位，醫(yī)院應(yīng)同步完善跨科收治患者的管理制度和科室職責(zé)，避免出現(xiàn)管理盲區(qū)。其次，涉及到跨學(xué)科收治，患者治療可能又需要專科護理，如何保證護理質(zhì)量是關(guān)鍵。關(guān)于試行過程中所涉及的科室績效問題、激勵機制問題，也需要進行相應(yīng)的調(diào)整和設(shè)計，實現(xiàn)良性循環(huán)。”
“目前，本市‘全院一張床’試點工作是邊摸索、邊觀察的過程，我們會根據(jù)各醫(yī)院試點情況考慮下一步的具體方案，希望能夠總結(jié)出一套經(jīng)驗來，最終目的是更好地提升管理效能、改善患者就醫(yī)體驗，真正讓老百姓獲益。”該負(fù)責(zé)人說。
核心
難點一：如何避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)？
跨科室巡診責(zé)任壓實到人
醫(yī)療服務(wù)涉及患者生命，北青報記者在走訪過程中發(fā)現(xiàn)，“全院一張床”意味著跨科室巡診、跨區(qū)域護理，如何保證診治規(guī)范？如何實現(xiàn)醫(yī)生對患者及時處置？這是實踐中醫(yī)院所面臨首要的，也是最為艱巨的挑戰(zhàn)。目前，各試點醫(yī)院基本建立了接診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，跨科室收治的患者治療由接診醫(yī)生主責(zé)，醫(yī)師跟著患者走，醫(yī)生隨時到患者所在科室查房，而護理工作則由所在病區(qū)護理隊伍統(tǒng)一管理。
一位業(yè)內(nèi)人士向北青報記者透露，外地確實有不少醫(yī)院在實行床位統(tǒng)一管理，但也出現(xiàn)過漏洞，即患者主責(zé)科室和床位所在科室“兩邊都沒管”，主責(zé)科室醫(yī)生沒能及時跟進，而床位所在科室的醫(yī)生又認(rèn)為這不是自己的患者，從而出現(xiàn)“漏管”現(xiàn)象。如何處理好管理上的銜接問題，確實令一些醫(yī)院管理者猶豫，需做好制度設(shè)計。
“誰的病人誰負(fù)責(zé)，保證醫(yī)療安全是刻在醫(yī)生骨子里的責(zé)任感，自己的患者得隨時照顧到，每天至少查房兩次。”自實行“全院一張床”后，大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋不敢放松，尤其對于收治在其他科室的患者，她會格外上心。
作為大興區(qū)為數(shù)不多的三級綜合醫(yī)院，該院的腫瘤內(nèi)科承載著城南地區(qū)大部分腫瘤患者的治療工作，這一科室也是該院最為繁忙的科室之一，免不了時常向外科室求尋求床位共享。在郝瑋看來，跨科室收住關(guān)鍵是保證患者安全，主診醫(yī)生的責(zé)任必須擔(dān)起來。“病情嚴(yán)重的、第一次前來放化療的患者，我們會盡可能收在本科室，病情相對穩(wěn)定的患者，如果沒有床位，我們會在征求患者同意的基礎(chǔ)上收治到就近科室。”針對在外科室收治的患者，郝瑋和同事們會把自己的手機號碼留給患者，方便保持溝通。如果有緊急情況，所在病區(qū)的護士會跟醫(yī)生及時聯(lián)系，確保醫(yī)生第一時間趕過去。
此外，各醫(yī)院在實踐過程中，基本按照病情的輕重緩急來確定入院排床的順序。以北京清華長庚醫(yī)院為例，在保證急診和急危重癥患者救治的基礎(chǔ)上，對于門診擇期入院的患者，明確四級手術(shù)患者、微創(chuàng)手術(shù)患者等匹配三級公立醫(yī)院定位的患者優(yōu)先收治。面對緊急情況，該醫(yī)院也有兜底保障機制，專門組建了緊急醫(yī)療救護快速反應(yīng)小組。小組由重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科、呼吸治療科、護理部等相關(guān)人員組成，保障病區(qū)危重癥病人搶救。
為了加強跨科患者收治管理，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院也建立了跨科收治管理制度，優(yōu)化患者收治流程，建立跨科患者管理臺賬，使跨科患者收得進、轉(zhuǎn)得出。
難點二：如何打破科室管理床位的固有觀念？
創(chuàng)新獎懲機制激發(fā)收治患者積極性
北京清華長庚醫(yī)院在2014年剛開業(yè)時就試行了床位統(tǒng)一管理，“確實有不少反對聲”，北京清華長庚醫(yī)院行政總助聶廣孟回憶，“當(dāng)時各科基層和骨干醫(yī)師來自不同的醫(yī)療系統(tǒng)，床位分配給各個科室獨立管理的理念已根深蒂固，要挑戰(zhàn)這種傳統(tǒng)并非易事。”
目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院采取傳統(tǒng)的科室支配床位的模式，醫(yī)院的床位資源掌握在各科室手中，患者的收住情況事關(guān)科室績效，進而影響醫(yī)生收入。一位來自本市某三甲醫(yī)院的醫(yī)生向北青報記者透露，該院也在部分科室試行“全院一張床”，但要將有限的床位資源共享出去，無疑是動了本科室的“奶酪”。該醫(yī)生在向外科室尋求共享床位時并不順暢，還得常常靠“刷臉”借床位。
“政策初衷是好的，但由于缺乏有效的激勵機制，會影響科室參與這項改革的積極性。比如胸外科要去普外科共享一張床位，意味著普外科少了一張床，失去了一個收住患者的機會，便會影響科室的獎金。為防止被其他科室占用，普外科可能會降低收住院的標(biāo)準(zhǔn)，將本科室的空床先占上。比如一個摔傷的患者本該回家靜養(yǎng)，但這種情況下也被收治入院，導(dǎo)致床位浪費。有的醫(yī)院可能會給共享床位的科室設(shè)置獎勵，但倘若獎勵力度不足，不如本科室自己做一臺手術(shù)的績效，那么科室參與的積極性便提不起來。”該醫(yī)生說。
已開展試點的醫(yī)院如何解決激勵機制的問題？大興區(qū)人民醫(yī)院副院長袁景林告訴北青報記者：“首先必須在全院統(tǒng)一觀念，床位是醫(yī)院的公共資源，而非科室所有。其次，床位共享的前提是本科室收不滿，必須將空床位貢獻出來。如果不具備入院條件就將患者收入，一旦查到科室會被重罰。”在績效方面，該院醫(yī)生的醫(yī)療單元和護士的護理單元拆開計算，醫(yī)療項目的績效歸主責(zé)科室，護理項目績效則歸所在病區(qū)的護士團隊，對于醫(yī)生來說是多勞多得。如果科室明明有空床卻拒絕共享怎么辦？“我們有薪酬考核規(guī)范，拒絕一次扣1分，這會直接影響科室績效。剛開始大家確實會想辦法推諉，但現(xiàn)在沒有了，因為不共享確實會被罰。”
北京清華長庚醫(yī)院的薪酬體系則另辟蹊徑。聶廣孟表示，該院實行的是與主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制相匹配的醫(yī)師費制度，醫(yī)生“按勞收入”，醫(yī)生從自身為患者所提供的專業(yè)勞動中獲得收入，比如開展了多少次門診、手術(shù)、檢查等等，是個多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的機制，醫(yī)生績效與科室收入、藥品、耗材等環(huán)節(jié)無關(guān)。醫(yī)師費制度與收入院患者的數(shù)量和質(zhì)量均密切相關(guān)，可以讓醫(yī)生更加專注于服務(wù)患者，激發(fā)了臨床醫(yī)師收治患者的積極性。
剛開始試行時，北京清華長庚醫(yī)院也確實出現(xiàn)過一些科室故意降低收住院標(biāo)準(zhǔn)“占床”的現(xiàn)象，聶廣孟表示，醫(yī)院會重點關(guān)注床位使用效率和質(zhì)量，專科優(yōu)先收治四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、病例組合指數(shù)較高等病種，從患者收治角度保證了急難重癥病人的優(yōu)先收治。“以病例組合指數(shù)為例，這個數(shù)值會反映一個科室的醫(yī)療服務(wù)難度系數(shù)，如果指數(shù)在下降，則說明可能降低了收治標(biāo)準(zhǔn)，這會影響到科室的考核成績。”
難點三：面對專業(yè)壁壘護理如何“接得住”？
統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)開展護理培訓(xùn)
從護理的角度來說，“全院一張床”模式對跨病區(qū)護理人員的專業(yè)技術(shù)能力要求較高，不同科室之間的病情觀察和疾病常規(guī)不盡相同，專科操作也存在較大差別，如何提升護理水平？現(xiàn)有護士團隊的服務(wù)能否跟上不同病種的護理需求？
大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋表示，該院一般病區(qū)護理團隊的護士都能掌握常規(guī)護理，比如基本的輸液、用藥等。但一些特殊的操作，如配置化療藥物等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一般會在本病區(qū)內(nèi)由專科護士完成。不過大興區(qū)人民醫(yī)院護理團隊也在持續(xù)開展培訓(xùn)。據(jù)該醫(yī)院胸外血管外科護師鮑佳竹介紹：“因常常要收治來自急診、腫瘤、泌尿外科等科室的患者，每個月我們都會開展針對腫瘤、化療方面的培訓(xùn)，大家都在不斷適應(yīng)和學(xué)習(xí)。”
也有部分業(yè)內(nèi)人士從護理角度對“全院一張床”模式的可操作性提出質(zhì)疑。一位來自本市某三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴北青報記者，不同學(xué)科對護理等級要求有差異，尤其是一些強專科的醫(yī)院，護理要求較高，“全院一張床”的情況下，外科室很難達(dá)到與本科室同等的護理水平。“隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科室專業(yè)分得越來越細(xì)，護理也需要專業(yè)度。以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為例，同樣是一家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科，可能會涉及到腦血管疾病、認(rèn)知障礙、運動障礙等多種疾病，腦血管病的護理團隊可能不太了解帕金森和運動障礙疾病。患者術(shù)后出現(xiàn)了頭疼，到底是正常術(shù)后反應(yīng)還是感染了？出現(xiàn)了精神癥狀怎么辦？外科室的基礎(chǔ)護理團隊可能很難處置這些專業(yè)的疾病。”因此，該人士認(rèn)為，某大類學(xué)科內(nèi)部或可實現(xiàn)床位調(diào)劑，但跨學(xué)科推行起來難度很大。
北京清華長庚醫(yī)院護理部高鳳莉主任認(rèn)為，醫(yī)院開展“全院一張床”的管理模式，一個病區(qū)會收治不同疾病種類的患者，護理團隊確實面臨了不少挑戰(zhàn)。“但這也是我們成長和進步的機會，因此我們會斷提高護士的專業(yè)能力，護理也需要終身學(xué)習(xí)。”在收治病人時，會考慮學(xué)科之間的相關(guān)性，有主專科疾病種和順位專科疾病種，“呼吸科的順位科室是同為胸部區(qū)域的胸外科，病區(qū)在定期組織跨學(xué)科的護理培訓(xùn)課程時，護士需要學(xué)習(xí)并掌握順位專科疾病種的基本知識和護理要點”。
此外，該醫(yī)院護理部會制定全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)操作程序，包括疾病照護層面和護理操作層面,確保每位護士都能夠按照一致的標(biāo)準(zhǔn)進行疾病照護和護理操作。遇到特別復(fù)雜的情況，則有護理會診機制解決。
難點四：工作量增加是否給醫(yī)生增負(fù)擔(dān)？
“沒床位時我們也替患者著急”
除了擔(dān)心醫(yī)療質(zhì)量和安全之外，業(yè)界也有聲音表示，跨科收治意味著醫(yī)生需要管理的病人數(shù)量增加了，而且醫(yī)生得奔波于不同科室，醫(yī)療行業(yè)本就壓力大，這是否給醫(yī)生帶來了更大的工作量？
在采訪中，大興區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師郝瑋告訴北青報記者，以前只管理自己科室的一個病區(qū)時，走幾步就到了，而且與本病區(qū)護士配合多年比較默契，各種檢查器具都會提前備好。但跨科室收治要到別的科室做穿刺時，需要自己把藥物、器械準(zhǔn)備好帶過去，缺了東西還得折返回來。現(xiàn)在病人分散在不同的科室，醫(yī)生自然要跑動起來，多的時候得跑六七個科室，郝瑋和同事們將自己的工作狀態(tài)描述為“周游列科”，每天的步數(shù)輕松過萬。不過，郝瑋表示，因為動線設(shè)置比較科學(xué)，臨近的病區(qū)走幾步就到了，查房也很順暢。
在郝瑋看來，這或許是一種未來的新常態(tài)，是一種很有意義的轉(zhuǎn)變。“以前上學(xué)、實習(xí)的時候，習(xí)慣了過去的醫(yī)院管理模式，想著怎么可能跨科室收治？但現(xiàn)在這種模式真的運作起來，能靈活地收治病人，非常有價值。在試點之前，我們科室床位不夠，重癥病人出不了院、需要化療的病人進不來，每天得琢磨怎么安排床位，病人著急我們也跟著著急，心理壓力很大。但現(xiàn)在有床位需要就對接醫(yī)務(wù)科，不用操心協(xié)調(diào)床位的事了，我們可以專心救治病人。”
聶廣孟也表示，如今，北京清華長庚醫(yī)院的醫(yī)生基本都認(rèn)可“醫(yī)生跟著患者走”的工作模式，也適應(yīng)了這種工作節(jié)奏。經(jīng)測算，2023年，該醫(yī)院醫(yī)生日均住院工作負(fù)擔(dān)為每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.31個床日，低于全國平均水平。“這個數(shù)字越小說明醫(yī)生負(fù)擔(dān)越小、效率越高。我們在不斷升級信息系統(tǒng)，從最初的需要手動挨個查找空床，到現(xiàn)在加入了算法模型，已經(jīng)可以根據(jù)患者病情的輕重緩急以及床位資源情況自動給醫(yī)生推介床位，極大提高了工作效率。”
記者手記
改革遇到“硬骨頭”需要勇氣和智慧
圍繞群眾看病就醫(yī)的急難愁盼，北京這幾年新動作不斷，我們很欣喜地看到，越來越多的醫(yī)院在勇敢地革新，探索“全院一張床”。讓醫(yī)生跟著患者跑，其背后是服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變和效能的提升。小小一張床位，對一家醫(yī)院來說可能是上千張床位中的“千分之一”，但卻是患者的“百分之百”。正如大興區(qū)人民醫(yī)院的郝瑋醫(yī)生所言：“對于急危重癥患者，一張床可能意味著生命的延續(xù)；對于腫瘤化療患者而言，這張床位則是實實在在的安慰。”
目前北京各大三級醫(yī)院本身床位資源供不應(yīng)求，要在各科室極為緊張的資源中協(xié)調(diào)出幾張床位，好比在“螺螄殼里做道場”，考驗著醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，這需要建立起完善的制度和流程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時也需要打破傳統(tǒng)、創(chuàng)立新規(guī)。
在市衛(wèi)健委大力號召試點的過程中，這種模式的推廣也要考慮對不同類型醫(yī)院的適用性。有的大型三甲醫(yī)院本身床位資源已經(jīng)十分緊張，很難有空床，而有的小醫(yī)院則收不滿，試點工作不能“一刀切”，也不能盲目上馬。另外，換個角度思考，除去一些季節(jié)性疾病的因素，科室“忙閑不均”是否也說明床位編制的科學(xué)性有待提升？這點或許需要各醫(yī)院更加細(xì)致地謀劃。
面對醫(yī)學(xué)學(xué)科更加細(xì)分的未來，如何讓護理質(zhì)量真正跟得上跨科室收治的需求？醫(yī)院的信息化建設(shè)如何更好提升服務(wù)效能？傳統(tǒng)科室床位管理模式下，轉(zhuǎn)型時期如何破除阻力……各環(huán)節(jié)都需要醫(yī)院管理者做通盤考量。
隨著老齡化時代的到來，僅采用“床位共享”可能無法從根本上緩解三級醫(yī)院床位資源緊張的現(xiàn)狀。在采訪過程中，北京清華長庚醫(yī)院行政總助聶廣孟給出了自己的思考，他建議床位統(tǒng)一管理政策向“院前”“院后”雙向擴展：“院前”擴展即進行醫(yī)保支付改革，建議基本醫(yī)療保險將院前檢查部分納入住院醫(yī)保支付范圍，實現(xiàn)術(shù)前檢查等非必須住院項目可在門診完成、同時納入住院費用報銷，縮短術(shù)前住院日，減輕患者經(jīng)濟壓力；“院后”擴展即增強醫(yī)聯(lián)體上下轉(zhuǎn)診力度，切實保證術(shù)后康復(fù)、慢性病維持等患者的順利下轉(zhuǎn)，提升三級綜合醫(yī)院床位流動性，進而增加床位使用效率及質(zhì)量。
改革從來不會一帆風(fēng)順。一位來自一線的醫(yī)生表示：“能做的小修小改我們都已經(jīng)在做了，但真正要啃硬骨頭的時候，是需要勇氣和智慧的。”（蔣若靜）
