《中華糖尿病雜志》近期發布了《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》。用了十七個章節，從老年糖尿病及其并發癥的流行病學、診斷、分型、預防、教育、管理、用藥等多方面，在2021版指南基礎上，對老年糖尿病的血糖管理路徑進行了進一步細化和優化。
新發布的中老年糖尿病診療指南強調了哪些營養治療要點？
大家都知道，對于所有年齡段的糖尿病患者而言，“營養治療”都是治療基礎，應貫穿于糖尿病治療的全程。這對于實現血糖、血壓、血脂控制目標，維持目標體重，以及預防或延緩糖尿病并發癥均具有重要作用。
在本次指南的營養治療部分，除了再次強調對老年糖尿病患者進行營養評估和營養風險篩查的重要性，還特別強調了以下幾點。
關鍵點1：營養治療方案的制訂，務必個體化
由于老年人已經在長期生活中形成了自己的飲食習慣（改變起來較為困難），應當基于老人固有的飲食習慣，結合他們改變飲食結構的意愿強烈程度、健康食物的獲取能力等做適當調整。
關鍵點2：監測碳水化合物的“質”與“量”
以延緩血糖升高、減少血糖波動、改善血脂水平為目標，在老年人能力范圍內（比如咀嚼能力、胃排空能力、消化能力等等），在進食碳水化合物的同時攝入富含膳食纖維的食物。不過，指南并沒有給出碳水化合物的具體攝入量，因為“老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無定論”。同時提到：胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者，需避免過量攝入膳食纖維。
關鍵點3：關注老年患者三餐中碳水化合物、蛋白質與蔬菜的進食順序
將富含碳水化合物的食物進食時間延后（也就是放在每一餐的后半段吃），有助于降低餐后血糖的增加幅度，幫助餐后血糖更平穩。
關鍵點4：需適度增加蛋白質攝入
保證飲食能量攝入充足，以避免肌肉蛋白分解，且由于老年糖尿病患者肌肉含量較低，需適度增加蛋白質攝入。指南特別建議：以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優質蛋白質攝入為主（如乳清蛋白）。另外，長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應注意補充維生素和礦物質。
本文我們要討論的重點就是“關鍵點4”，是關于蛋白質的。蛋白質對于老年人的身體狀況來說非常重要！接下來就是需要強調的重要核心內容。
不同身體情況的老年人分別需要多少蛋白質？
健康老年人需每日攝入蛋白質 1.0-1.3克/千克；
合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質 1.2-1.5克/千克。
合并肌少癥或嚴重營養不良的老年人每日至少攝入蛋白質1.5克/千克。
有糖尿病的老年人，就屬于“合并慢性疾病的老年患者”。他們與沒有糖尿病的老年人相比，發生營養不良的風險更高，發生肌少癥的風險也增高。因此，尤其需要重視飲食蛋白質的攝入量是否達標。除動物蛋白外，也可選擇優質的植物蛋白。
在體重達標、能量攝入充足的前提下，一名60千克體重的糖尿病老人需要72-90克蛋白質，一名70千克體重的糖尿病老人需要84-105克蛋白質，以此類推。
蛋白質攝入若都來自肉蛋奶魚容易給老年人腎臟增加負擔
當我們看到這些克數的時候，一定不要誤以為要吃夠可以提供這么多克蛋白質的肉蛋奶魚豆腐！因為：這個克數包括了植物性食物（糧食、蔬菜、水果）所提供的蛋白質！它們至少提供我們全天蛋白質攝入量的1/3以上哦！
如果上述所需蛋白質的克數都來自肉蛋奶魚豆腐會怎樣？——老人的蛋白質攝入量有可能會超標，并給腎臟增加代謝負擔（先假設他們能吃進去那么多的動物性食物+豆制品）。
如何學會自己計算食物中的蛋白質含量？
糧谷類：不同品種蛋白質含量差異較大，比如：燕麥米和標準小麥粉的蛋白質含量比普通大米小米多一倍以上。如果采購的糧食外包裝上有營養成分表，能一目了然每100克這種谷類的蛋白質含量。如果外包裝沒有，或者買的散裝糧食，可以按照每100克平均6克蛋白質的量來計算。因此，如果老人一天吃了200克生重的主食，就獲得了12克左右的來自糧食的蛋白質。
奶類：外包裝上都有營養成分表，每100克含2.5-4.0克蛋白質不等。如果老人一天奶制品總量350毫升，一般都能獲得不少于10克蛋白質（往往比這個量高）。
雞蛋：一個整雞蛋大約提供7克左右蛋白質，蛋清、蛋黃各提供3.5克蛋白質。
瘦肉及水產：豬牛羊雞鴨魚蝦貝蟹的蛋白質含量略有不同，可以粗略按每100克瘦肉部分提供18-20克蛋白質計算。如果老人一天吃了150克瘦肉或水產（生重），約等于30克蛋白質。
豆制品：內酯豆腐和日本豆腐的蛋白質含量低一些，老豆腐含量高一些，與豆腐的“結實”程度及用料有關。大家可以按平均每100克提供5-6克蛋白質粗略計算。
蔬菜水果：按一天400-500克蔬菜和200-250克水果（都是生重），大致提供總量5-6克蛋白質。
堅果種子類：按照平均每100克提供20克蛋白質計算即可。如果一天吃了30克左右，約獲得5-6克蛋白質。
如果按上述食物量完成全天飲食，家里老人可獲得約75克蛋白質，這對于體重60千克左右的老人，肯定達標了。而對于70千克體重的老人，如果按上訴各組食物量，額外再加50克生重糧食和150毫升奶制品，也能達標，否則就不夠。
年歲較大或患有其他共病的老人吃不夠蛋白質該怎么辦？
以上是假設老人食欲佳、咀嚼吞咽能力正常、消化功能正常的量。但如果老年人歲數偏大，或患有其他共病，則很有可能通過食物吃不夠這些量。在全天飲食能量充足的基礎上，如果老人沒有能力吃夠肉蛋奶魚豆這些蛋白質含量高的食物，可以借助蛋白質補充劑。
市面上的蛋白補充劑多以粉狀為主，也有少量液態形式的。無論何種質地，建議首選乳清蛋白來源的產品，其次是乳清蛋白+大豆分離蛋白，再然后是大豆分離蛋白或其他植物蛋白來源的產品。
相比而言，乳清蛋白補充劑吸收率及生物利用度更高，大豆及其他植物蛋白的價格更親民。如果老人的消化道癥狀較嚴重、消化吸收困難，也可以選擇水解蛋白或小分子肽配方的蛋白質補充劑。不過這類產品價格更高，因此不推薦沒有消化問題的老人使用。
關鍵點1：如何正確選擇蛋白質補充劑？
對于普通非水解配方的蛋白質補充劑，大家可以通過對比“配料表”及“營養成分表”來選擇。在配料表標注質地相同、蛋白質來源相同的前提下（比如都是來自乳清蛋白，且都是粉狀），看營養成分表上每100克產品實際含蛋白質的克數，越高表示該產品實際可以提供的蛋白質的量越多。
例如，產品A中每100克產品含75克蛋白質，而產品B中每100克產品含85克蛋白質，那就選B。當然，也要對比價格，選擇自己認為性價比更合理的。
以大豆、豌豆、糧食等為蛋白質來源的蛋白粉，總體上價格會更親民，但蛋白質的含量和吸收率會比乳清蛋白來源的略低一些，大家可以量入為出選擇。
還有個小知識點：沒有蛋白質含量100%的蛋白粉，所以，在折合成實際吃進肚的蛋白質的量的時候，需要自己手動計算。
關鍵點2：如何正確使用蛋白質補充劑？
根據前面提供的天然食物所含蛋白質的量，可以大致計算出家中老人經由天然食物攝入的蛋白質的量。如果沒有滿足需要量，缺多少就額外服用多少蛋白質補充劑。
比如缺10克蛋白質，那就額外補充12-15克蛋白質粉。可以加入粥、谷物糊糊、牛奶、豆漿等流質或半流質食物里。
如果老人同時存在肌少癥問題，需要額外服用更多的量，以實現通過全天飲食+蛋白質補充劑達到 1.5克/千克的蛋白質攝入目標。
如有條件，最好能求助醫療機構的營養師，在評估老人飲食及營養風險后，給出具體的飲食及營養補充劑使用方案，會更為穩妥。
文/劉遂謙（科普工作者、臨床營養師、中國營養學會會員）
